咨詢師____  （以下簡稱甲方）與來訪者_(dá)___  （以下簡稱乙方）本著平等真誠互信互利的原則，就甲方為乙方有償提供心理咨詢服務(wù)進(jìn)行協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

一、    甲方按《中華人民共和國心理咨詢師職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》以及服務(wù)行業(yè)的通用法律法規(guī)為乙方提供心理咨詢服務(wù)。

二、    甲方有責(zé)任為乙方提供的資料保密；如甲方用乙方提供的資料做對乙方進(jìn)行心理咨詢之外的其他用途（如學(xué)術(shù)交流等），須征得乙方的同意，未征得乙方同意而造成的不良后果由甲方負(fù)責(zé)。乙方的行為可能對自己或他人構(gòu)成嚴(yán)重傷害，咨詢師可不堅(jiān)持保密原則。

三、    乙方有責(zé)任向甲方如實(shí)提供個人相關(guān)資料，由于乙方故意隱瞞或扭曲資料而造成的不良后果由乙方負(fù)責(zé)。

四、    甲方與乙方協(xié)商好首次面詢相關(guān)協(xié)定后，乙方須遵從咨詢室的規(guī)定先繳納首次面詢的費(fèi)用______元/小時。當(dāng)面繳納或者將費(fèi)用存入甲方指定賬戶并確認(rèn)。否則不予聯(lián)系安排心理咨詢師給予首次面談。

五、    已繳清首次面談費(fèi)用，乙方須按時到場；若不能到場則需提前一個工作日電話或上門前來商談順延事宜。否則從預(yù)約時間開始咨詢費(fèi)用計(jì)時。過期則不予退還咨詢費(fèi)用，不良后果由乙方負(fù)責(zé)。如果甲方違反此條，甲方須賠付來訪者50元。

六、    乙方須遵守雙方在心理咨詢時的口頭或書面約定。如乙方無故缺席、早退、不認(rèn)真完成心理咨詢所要求完成的家庭作業(yè)、故意刁難心理咨詢?nèi)藛T等不良性質(zhì)的言行，造成的結(jié)果由乙方負(fù)責(zé)；如由于甲方的心理咨詢操作失誤或言行不良，造成的后果由甲方負(fù)責(zé)。

七、    每次咨詢之后，雙方預(yù)約下次咨詢時間。乙方須準(zhǔn)時在預(yù)約時間到達(dá)心理咨詢室接受心理咨詢。雙方中的任何一方如要改變或取消已經(jīng)預(yù)約好的咨詢時間，必須提前24小時通知對方。

八、    乙方如果在未取消預(yù)約時間的情況下遲到，咨詢師可以不相應(yīng)延長咨詢時間，該次咨詢?nèi)园礃?biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。費(fèi)用由預(yù)先約定的時間起算。

九、    雙方中的任何一方在提前退出咨詢或中斷咨詢時，須向另一方提前通知并說明原因。

十、    雙方共同遵守上述條款，雙方協(xié)商一致可對本協(xié)議的內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充和修改。本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。  

咨詢師（甲方）：                           來訪者（乙方）：

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